日期：2025-10-10 18:13:59
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蒲兴祥，湖南省肿瘤医院肺胃肠内科主任医师
韩晟，北京大学医药管理国际研究中心副主任
张晓，东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任
（人民日报健康客户端记者 谭琪欣）医生推荐更优的联合治疗方案，医保却仅能报销部分药物，患者在“疗效好但自费多”与“全报销但方案旧”中被迫“二选一”，这一现实困境正摆在不少肿瘤患者的面前。
健康时报资料图
医生、患者的双重困境55岁的杭州居民李建国（化名）确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”后，主治医生推荐其应用一线新方案“Pola-R-CHP”，比传统方案疗效更好、副作用更低。该方案中，创新药“注射用维泊妥珠单抗”已纳入医保，联用的“利妥昔单抗”也是医保目录内药物。然而，维泊妥珠单抗可按医保报销，利妥昔单抗却因说明书未提及与前者的联用方案，需全额自费。“单用利妥昔单抗的时候，医保能报销75%（编者注：具体报销比例因参保地不同存在差异），但选择联用方案后，利妥昔单抗的费用需全额自付，一个完整治疗周期的总费用多出了6万元。”李建国无奈道：“都在医保报销名录内，单独用能报，和新药联用就不能报了？”
在血液肿瘤与实体瘤领域，“联而不报”现象普遍存在，一个完整的、经国家药监局批准的标准治疗方案，在医保报销时被“肢解”，只能报一半。比如，多发性骨髓瘤治疗中，达雷妥尤单抗注射液的说明书明确可与来那度胺联用，但来那度胺胶囊的说明书及医保支付范围均未更新这一联合用法；乳腺癌治疗中，达尔西利的说明书注明需与氟维司群联用，但氟维司群说明书的联用描述未覆盖这一方案。
肺癌的个体化治疗也会受限。湖南省肿瘤医院肺胃肠内科主任医师蒲兴祥表示，因临床常用的化疗药卡铂可能会出现一些较严重副作用，考虑到一位70多岁患者年龄大、体质差，医生便将“培美曲塞+卡铂+依沃西单抗”标准三药联合方案，调整为“培美曲塞+依沃西单抗”双药方案，虽疗效显著、耐受性好，但因不符合医保报销规定方案，原本65%～70%的医保报销比例全部失效，费用需患者自行承担。
多重主体难协同北京大学医药管理国际研究中心副主任韩晟解释道，“问题的根源在于，药品说明书更新速度无法完全跟上临床进展。”药品说明书是医保基金监管与医院合理用药审核中的最核心依据，具有法律效力。当医保创新药（A药）说明书明确“需与B药（医保老药）联用”时，A药报销合规；但B药说明书未更新该联用方案，B药就属于“超说明书用药”，报销则会受阻。
这一矛盾背后，是多重主体的协同难题。
医保规则僵化。“医保审核只认‘说明书的白纸黑字’，哪怕新方案是国际推荐的一线方案，老药说明书上没写联用，就会判定‘不符合适应证’。”浙江某三甲医院医保办负责人李涌泉无奈表示，医生开出这类“报销结果存疑”的联用处方，一旦事后医保认定违规，不仅会扣医院费用、罚医生绩效，患者也需承担更多自费，“医患都被过时的说明书绑住了”。
流程或非必要。业内企业普遍认为，要求每一个“老药”为每一个新联合方案更新说明书的做法，在注册监管、实际操作层面都极为困难且非必要。“当最高等级临床证据、国家药监局均承认联合方案的有效性时，再将报销瓶颈强套在几十年未变的老药说明书上，这是否是一种刻舟求剑？”
跨企业协调难。跨国药企医保事务负责人魏来直言，“我们无权替别家企业申请老药说明书更新”。而老药企业，尤其是产品上市久、利润薄的，主动投入资源为其他企业的创新药更新联合用药信息的意愿极低。
变更周期较长。即便老药企业愿意更新，变更药品说明书需向国家药监局提交申请，即使走最简化流程，周期动辄超一年。魏来表示，“对于亟待用药的患者和希望创新成果尽快落地的研发人员来说，时间成本太高了。”
李涌泉分析，随着医保AI审核、飞行检查常态化，部分医院为规避风险，担心处方被判定违规，积极性一旦受挫，只能少推甚至不推。这压缩了医生的处方空间，患者也难接触前沿治疗。
明确联合用药报销规则韩晟强调，“联合用药报销难并非政府部门不作为，而是医药创新加速伴发的新情况，暴露出现有医保管理体系与临床实践之间的脱节。”
要实现《“健康中国2030”规划纲要》中“总体癌症5年生存率提高15%”的目标。专家们呼吁，联合用药是推动疗效突破的关键路径，亟需破解报销梗阻。
短期：明确联合用药报销规则。李涌泉建议，医保部门可建立“以新药说明书为核心”的报销判定标准：若创新药（A药）说明书已明确“A+B”联用方案，且老药（B药）在医保目录内、支付限制覆盖联用方案的适应证人群，就应将“A+B”整体纳入报销，并同步更新至基金智能监管系统。
中期：构建多层次灵活保障。蒲兴祥提出，在基本医保难以全覆盖前沿方案的情况下，可通过商业健康保险补充保障，构建多层次医疗保障体系；同时，建立“临床-医保”动态沟通机制，“医保目录应充分尊重临床判断，在确保合理性和符合患者利益的前提下，允许对治疗方案进行个体化调整。”比如，只要有临床证据支持，允许医生根据患者体质（如高龄、体质差）适当调整方案，不应一刀切拒绝报销。
长期：“三医”协同治理创新。根本出路不仅在于医保监管体系的改革，更在于“三医”协同治理的现代化创新——从机械依赖药品说明书，转向构建科学、动态、智能的决策和监管机制，以灵活精细的创新治理模式应对层出不穷的创新产品应用问题，在保障基金安全的同时，及时响应医学创新需求，让患者受益。
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓补充道股票配资程序，医保部门可基于临床联合治疗的充分评估，对已纳入医保的药品按现行政策报销，同时加快对联合用药中其他必要药物的谈判准入进程，尽快明确其报销比例，从制度上避免“政策滞后于临床”。
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